Применение антибиотиков совершило крупный прорыв в лечении инфекционных заболеваний во второй половине 20 века, благодаря чему удалось значительно снизить смертность и инвалидность от этих болезней. Были спасены десятки, а возможно, и сотни тысяч больных, считавшихся неизлечимыми до изобретения антибиотиков. Однако в последние пару десятилетий человечество столкнулось с такой проблемой, как устойчивость к антибиотикам. Бактерии научились приспосабливаться к растущему числу новых антибактериальных препаратов, применяемых против них, и перестали на них реагировать. В 2016 году математики в США построили прогностическую модель развития устойчивости к антибиотикам, согласно которой считается, что в 2050 году человечество быстро погибнет от суперинфекции, появившейся из-за резистентных колоний микроорганизмов. Несмотря на постоянное появление новых антибактериальных препаратов, в основном за счет модификации существующих классов, за последние 30 лет появилось только 3 новых класса антибиотиков.
Текущие данные ВОЗ показывают, что более 50% инфекций только в Европе вызваны резистентными микроорганизмами. А гены устойчивости к противомикробным препаратам обнаружены у микроорганизмов по всему миру. По данным CDC, в 2019 году в США было зарегистрировано около 3 млн случаев серьезных инфекций, вызванных бактериями, не чувствительными ни к каким антибактериальным препаратам, из которых 35 000 человек спасти не удалось.
Исследователи считают, что причиной возникновения такой устойчивости к антибиотикам является необоснованное и плохо контролируемое применение антимикробных средств, например, для лечения острых респираторных вирусных заболеваний (ОРВИ). А также немаловажную роль играет отсутствие бактериологических исследований при назначении антибиотиков, позволяющих выявить возбудителя и разработать план лечения, учитывающий флору и чувствительность к ней антибиотиков.
Новая коронавирусная инфекция не стала исключением, и сегодня проблема необоснованного назначения антибиотиков актуальна как никогда.
Необходимо четко понимать, что заболевание COVID-19, вызванное SARS-Cov-2, является вирусным заболеванием, и его нельзя лечить антибиотиками, так как антибактериальные препараты не действуют на вирусы.
Многие оправдывают назначение антибиотиков наличием двусторонней пневмонии (пневмонии). Но это заболевание имеет вирусную природу, как и коронавирус, а значит, антибиотики не нужны.
В настоящее время существуют четкие показания к применению антибиотиков против COVID-19. Это осложненные формы инфекции, а именно когда вторичная бактериальная флора сливается на фоне вирусной.
Как же понять, что присоединилась бактериальная инфекция?
Последняя, девятая редакция «Временных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 от 26.10.2020» говорится: «Антибактериальная терапия назначается при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции (повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз > 10*109/л, появление гнойной мокроты». Косвенные признаки присоединения может выступать вторичная бактериальная флора и возникновение бактериальной пневмонии в виде влажных хрипов, выслушиваемых локально при аускультации; рецидив температуры после нормализации; решение о назначении антибиотиков должен принимать только врач; имеются определенные изменения в анализах, которые могут свидетельствовать об ухудшении состояния больного и худший прогноз:
- Д-димер: повышение выше 1000 нг/мл (норма до 500);
- С-реактивный белок (CRP или CRP): повышение выше 100 (в норме до 8);
- ЛДГ: повышение выше 245 (норма 110-210 ЕД/л);
- тропонин: более чем в 2 раза выше верхней границы нормы;
- ферритин: повышение выше 500;
- КФК: более чем в 2 раза выше верхней границы нормы;
- тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов), лимфопения (снижение в абсолютных единицах числа лимфоцитов).
Но необходимо четко понимать, что не всегда имеет смысл акцентировать внимание на СРБ, ферритине и других лабораторных маркерах воспаления как на признаках вторичной бактериальной инфекции у пациентов с COVID-19, так как повышение зачастую обусловлено развитием гипериммунного реакции и не может быть причиной для назначения антибиотиков.
Единственным достоверным лабораторным маркером, позволяющим дифференцировать бактериальный и гипериммунный процесс у больного COVID-19, является уровень прокальцитонина в крови, а именно повышение.
Лучший контент месяца
- Коронавирус: SARS-CoV-2 (COVID-19)
- Самые распространенные «офисные» болезни
- Убивает ли водка коронавирус
- Как остаться в живых на наших дорогах?
В отличие от обычной бактериальной пневмонии, поражение легких при COVID-19 и вызванные этим повреждением изменения могут быть связаны с иммунными механизмами, когда вследствие синдрома активации макрофагов развивается так называемый «цитокиновый шторм». И при таком механизме изменений в легких антибактериальные препараты абсолютно неэффективны. В настоящее время активно обсуждается использование термина «вирусное интерстициальное заболевание легких», «вирусная пневмония» или «вирусный пневмонит» вместо термина «пневмония» для обозначения поражения легких, вызванного SARS-Cov-2. Эти представления более реалистично отражают патогенетический механизм развития процессов при COVID-19, а также позволяют практическим врачам, занимающимся лечением такой пневмонии, не назначать антибиотики в начальной стадии заболевания без указанных выше достоверных признаков бактериальная инфекция. К сожалению, есть врачи, которые сейчас тоже стали назначать антибиотики на ранних стадиях заболевания, а иногда и бессимптомным положительным носителям вируса. Это обосновывается стремлением избежать осложнений и не допустить их возникновения. Кроме того, тот факт, что в начале появления COVID-19 врачи не знали, как лечить новую инфекцию, и использовали разные препараты, в том числе антибиотики, для воздействия на вирус. Однако клинические данные, накопленные за несколько месяцев, а также проводимые исследования свидетельствуют о том, что применение антибактериальных препаратов на ранней стадии развития заболевания, а также для профилактики не улучшает прогноз заболевания, течение заболевания, не влияет на тяжесть течения болезни и смертность.
17 октября 2020 г вышло совместное обращение к медицинскому сообществу России от:
- Межрегиональная ассоциация специалистов респираторной медицины;
- Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов;
- Межрегиональная ассоциация клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии;
- Российское респираторное общество;
- Детское респираторное общество;
- Ассоциация педиатров Московской области.
В нем говорится: «Призываем практических врачей и руководителей медицинских организаций, оказывающих помощь больным новой коронавирусной инфекцией COVID-19, отказаться от необоснованного назначения антибиотиков, особенно в условиях стационара, где существует возможность лабораторного подтверждения бактериальной инфекции, и для соблюдения положений действующей редакции Временных рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Министерства здравоохранения Российской Федерации (редакция 9.1 от 26.10.2020 г.) в части применения лечение антибиотиками».
Источники
- Министерство здравоохранения Российской Федерации. Версия 9.1 от 26.10.2020. – Временные рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19).
- Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов. — О применении антибиотикотерапии у больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19.
- ВОЗ от 31.07.2020. — Устойчивость к антибиотикам.
